Ubezpieczenie zdrowotne rolnika i rodziny – KRUS, NFZ i zgłoszenie członków rodziny

Ubezpieczenie społeczne rolników i ubezpieczenie zdrowotne to dwa odrębne systemy. KRUS prowadzi sprawy związane z ubezpieczeniem społecznym rolników, a jednocześnie dokonuje zgłoszeń do ubezpieczenia zdrowotnego i przekazuje odpowiednie dane do Narodowego Funduszu Zdrowia. Dlatego osoba figurująca w ewidencji KRUS nie powinna zakładać, że każdy członek jej rodziny automatycznie uzyskał prawo do leczenia finansowanego przez NFZ.

W praktyce najwięcej problemów powstaje po zmianie sytuacji zawodowej lub rodzinnej: małżonek traci zatrudnienie, pełnoletnie dziecko rozpoczyna albo kończy naukę, domownik podejmuje zlecenie, rolnik zakłada działalność gospodarczą albo gospodarstwo przechodzi na inną osobę. Każda z tych zmian może wpływać na podstawę ubezpieczenia oraz zakres obowiązków wobec KRUS.

Kiedy rolnik lub domownik podlega KRUS?

Rolnik i domownik w ubezpieczeniu społecznym rolników

Rolnikiem w rozumieniu przepisów jest pełnoletnia osoba fizyczna, która mieszka w Polsce i osobiście, na własny rachunek prowadzi działalność rolniczą w pozostającym w jej posiadaniu gospodarstwie rolnym. Tytuł prawny do gruntów może wynikać między innymi z własności, współwłasności, dzierżawy albo użytkowania. Sam wpis w ewidencji gruntów nie rozstrzyga jednak każdej sprawy – KRUS bada, kto rzeczywiście prowadzi działalność rolniczą i czy nie zachodzi inny tytuł do ubezpieczeń.

Domownikiem jest osoba bliska rolnikowi, która ukończyła 16 lat, pozostaje z nim we wspólnym gospodarstwie domowym albo mieszka na terenie gospodarstwa lub w bliskim sąsiedztwie, stale pracuje w gospodarstwie i nie jest zatrudniona przez rolnika na podstawie umowy o pracę. Nie każda osoba mieszkająca z rolnikiem jest więc domownikiem. Konieczna jest rzeczywista, stała praca w gospodarstwie.

Rolnik lub domownik spełniający warunki do objęcia ubezpieczeniem społecznym rolników co do zasady podlega także obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu. Ubezpieczeniem zdrowotnym mogą być objęci również niektórzy rolnicy i domownicy, którzy nie podlegają ubezpieczeniu społecznemu rolników, jeżeli nie mają innego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego. Dotyczy to w szczególności prowadzenia działalności rolniczej w gospodarstwie o powierzchni nieprzekraczającej 1 ha przeliczeniowego.

Członek rodziny to nie zawsze domownik

Domownik jest samodzielną kategorią ubezpieczonego, związaną z pracą w gospodarstwie. Członek rodziny korzysta natomiast z ubezpieczenia osoby, która go zgłosiła, i nie opłaca się za niego odrębnej składki zdrowotnej. Przykładowo małżonek stale pracujący w gospodarstwie może podlegać jako domownik, natomiast małżonek niepracujący w gospodarstwie i niemający własnego tytułu może zostać zgłoszony jako członek rodziny.

Nabycie lub przekazanie gruntów może jednocześnie wpływać na status rolnika, powierzchnię gospodarstwa i obowiązki składkowe. Zagadnienie to zostało szerzej omówione w artykule darowizna ziemi rolnej a krus. W sprawie ubezpieczenia zdrowotnego trzeba jednak dodatkowo ustalić, czy zainteresowany ma inny tytuł do świadczeń oraz czy zgłoszono członków rodziny.

Co trzeba zgłosić i w jakim terminie?

Zgłoszenie rolnika, domownika i członka rodziny

Rolnik lub domownik powinien przekazać do KRUS informacje i dokumenty potrzebne do objęcia ubezpieczeniem bez zwłoki. KRUS wskazuje termin 14 dni dla zgłoszenia rolnika i domownika oraz 7 dni dla zgłoszenia członka rodziny. W przypadku członka rodziny termin liczy się od dnia powstania okoliczności uzasadniającej zgłoszenie, na przykład od utraty zatrudnienia przez małżonka, narodzin dziecka albo utraty innego tytułu do ubezpieczenia.

Do zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego służy formularz KRUS UD-2Z. Składa się go w jednostce organizacyjnej KRUS właściwej ze względu na miejsce prowadzenia działalności rolniczej. Dokument można przekazać osobiście, pocztą, przez ePUAP albo e-Doręczenia. Zwykła wiadomość e-mail nie jest właściwą formą przekazania dokumentacji zawierającej dane osobowe.

Jak przeprowadzić zgłoszenie krok po kroku?

1. Ustal tytuł do ubezpieczenia. Sprawdź, czy dana osoba ma własne ubezpieczenie z pracy, zlecenia, działalności gospodarczej, emerytury, renty, urzędu pracy albo innego źródła.
2. Ustal właściwą kategorię. Oceń, czy osoba ma być zgłoszona jako rolnik, domownik czy członek rodziny. Nie należy zgłaszać jako członka rodziny osoby, która faktycznie spełnia warunki podlegania jako domownik albo ma własny obowiązkowy tytuł.
3. Wypełnij formularz KRUS UD-2Z. Podaj kompletne dane identyfikacyjne, adresowe i informacje o podstawie zgłoszenia.
4. Dołącz dokumenty potwierdzające okoliczności. Przy pełnoletnim dziecku uczącym się przygotuj aktualne zaświadczenie o kontynuowaniu nauki. W innych sprawach KRUS może zażądać dokumentów dotyczących zatrudnienia, zamieszkania, pracy w gospodarstwie lub tytułu prawnego do gruntów.
5. Zachowaj dowód złożenia. Przy wysyłce elektronicznej pobierz urzędowe poświadczenie przedłożenia, a przy wysyłce pocztą zachowaj potwierdzenie nadania.
6. Sprawdź status po przetworzeniu danych. Można zweryfikować prawo do świadczeń w Internetowym Koncie Pacjenta albo podczas wizyty w placówce medycznej przez system eWUŚ.

Zgłoszenie nie jest jednorazowym obowiązkiem na całe życie. W ciągu 7 dni należy poinformować KRUS również o okolicznościach powodujących konieczność wyrejestrowania członka rodziny, w szczególności o podjęciu przez niego pracy, działalności gospodarczej, zlecenia objętego ubezpieczeniem zdrowotnym, rejestracji jako bezrobotny albo ukończeniu przez dziecko 26 lat.

Członek rodziny uzyskuje prawo do świadczeń od dnia zgłoszenia. Z tego powodu zwłoka może prowadzić do luki w potwierdzeniu uprawnień, nawet jeżeli materialnie spełniał on warunki do zgłoszenia.

Skutki błędu, zaległości albo zbiegu z ZUS

Brak zgłoszenia i czerwony status w eWUŚ

Najczęstszym błędem jest przekonanie, że dziecko albo małżonek są objęci ubezpieczeniem automatycznie. Jeżeli zgłoszenie nie zostało przekazane lub dane nie dotarły z KRUS do NFZ, system eWUŚ może nie potwierdzić prawa do świadczeń. Czerwony status nie jest jednak sam w sobie decyzją o braku ubezpieczenia. Osoba, która rzeczywiście ma prawo do świadczeń, może w placówce medycznej złożyć pisemne oświadczenie, a następnie powinna pilnie wyjaśnić sprawę w KRUS i NFZ.

Jeżeli osoba podlegała zgłoszeniu, lecz formalność nie została dopełniona, możliwe jest w określonych warunkach zgłoszenie wsteczne. Trzeba to zrobić w terminie 30 dni od skorzystania ze świadczenia albo w terminie 30 dni od otrzymania informacji z NFZ o wszczęciu postępowania w sprawie kosztów leczenia. Nie należy jednak traktować tego mechanizmu jako zwykłego sposobu naprawiania wielomiesięcznych zaniedbań – wymaga on wykazania, że w danym okresie istniała podstawa do zgłoszenia.

Zaległości składkowe

Zaległość w opłacaniu składek nie powinna być utożsamiana z brakiem tytułu do ubezpieczenia. Jeżeli obowiązek ubezpieczenia istnieje, KRUS może ustalić należność, naliczyć odsetki i dochodzić zapłaty. W praktyce możliwe są potrącenia z wypłacanych świadczeń, egzekucja administracyjna prowadzona przez urząd skarbowy, a w określonych przypadkach także zabezpieczenie należności hipoteką.

Rolnik, który nie zgadza się z okresem podlegania, podstawą wymiaru albo wysokością zaległości, powinien wystąpić o formalne rozstrzygnięcie i przedstawić dokumenty. Samo niepłacenie nie rozwiązuje sporu, a zwiększa koszty przez odsetki i opłaty egzekucyjne.

Zbieg z zatrudnieniem, zleceniem lub działalnością

Podjęcie zatrudnienia albo innej aktywności zarobkowej może spowodować powstanie tytułu do ubezpieczenia w ZUS. Wtedy składka zdrowotna może być rozliczana w ZUS, nawet gdy ubezpieczenie społeczne rolników w określonym zakresie nadal trwa. Dotyczy to między innymi niektórych umów zlecenia i funkcji w radzie nadzorczej. Odrębnie trzeba ocenić, czy spełnione są warunki dalszego pozostawania w ubezpieczeniu społecznym rolników.

W przypadku zlecenia znaczenie mają rodzaj umowy, data jej wykonywania, miesięczny przychód i termin zgłoszenia zmiany. Praktyczne skutki opisuje artykuł umowa-zlecenie a krus. Nie należy opierać się wyłącznie na potocznej nazwie umowy – KRUS i ZUS oceniają rzeczywisty tytuł ubezpieczeniowy oraz okres jego trwania.

Podobnie działalność gospodarcza nie zawsze oznacza natychmiastową utratę ubezpieczenia społecznego rolników, ale wymaga spełnienia dodatkowych warunków i terminowego przekazywania dokumentów. Szerzej omawia to tekst praca i działalność gospodarcza a krus. Dla ubezpieczenia zdrowotnego trzeba jednocześnie ustalić, który tytuł jest właściwy do rozliczania składki i gdzie powinni być zgłoszeni członkowie rodziny.

Po ustaniu tytułu do ubezpieczenia prawo do świadczeń co do zasady nie wygasa natychmiast. Ustawa przewiduje zwykle 30-dniowy okres ochronny od dnia wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia. Najpierw trzeba jednak prawidłowo ustalić datę wygaśnięcia samego obowiązku. KRUS wskazuje, że ubezpieczenie zdrowotne rolnika i domownika trwa do końca miesiąca, w którym ustało ich ubezpieczenie społeczne rolników. Sytuacja członków rodziny jest powiązana z ubezpieczeniem osoby zgłaszającej.

Dokumenty, decyzja KRUS i odwołanie

Jakie dokumenty przygotować?

Zakres dokumentów zależy od przyczyny zgłoszenia albo sporu. Podstawą jest formularz UD-2Z, ale w praktyce warto przygotować również:

• dokument tożsamości oraz dane PESEL wszystkich zgłaszanych osób;
• dokument potwierdzający tytuł prawny do gospodarstwa i jego powierzchnię;
• zaświadczenie o kontynuowaniu nauki przez pełnoletnie dziecko;
• dokumenty dotyczące zatrudnienia, zlecenia, działalności gospodarczej, rejestracji w urzędzie pracy, emerytury lub renty;
• potwierdzenia wspólnego zamieszkania i prowadzenia gospodarstwa domowego, jeżeli zgłaszany jest wstępny;
• dowody stałej pracy w gospodarstwie, jeżeli spór dotyczy statusu domownika;
• potwierdzenia wcześniejszych zgłoszeń, wyrejestrowań i opłaconych składek;
• wydruk lub informację z Internetowego Konta Pacjenta, gdy problem ujawnił się w eWUŚ.

Kiedy KRUS wydaje decyzję?

W typowej, bezspornej sprawie KRUS po sprawdzeniu formularza wprowadza dane do ewidencji i przekazuje je do NFZ. Decyzje dotyczące wymiaru i poboru składek zdrowotnych są wydawane przede wszystkim w sprawach spornych. Jeżeli zainteresowany kwestionuje odmowę zgłoszenia, okres podlegania, obowiązek opłacania składki albo wysokość należności, powinien żądać rozstrzygnięcia w formie decyzji zawierającej podstawę prawną, ustalenia faktyczne i pouczenie o odwołaniu.

Przed wydaniem decyzji warto złożyć pisemne wyjaśnienia i uporządkować chronologię. Należy wskazać dokładne daty nabycia gospodarstwa, rozpoczęcia lub zakończenia pracy, zawarcia umowy, rozpoczęcia nauki, utraty innego tytułu oraz wcześniejszych zgłoszeń. Dokumenty powinny odnosić się do każdego spornego okresu osobno.

Jak odwołać się od decyzji KRUS?

Odwołanie wnosi się na piśmie do jednostki KRUS, która wydała decyzję, albo ustnie do protokołu w tej jednostce. Adresatem jest właściwy sąd ubezpieczeń społecznych wskazany w pouczeniu decyzji. Termin wynosi zasadniczo miesiąc od dnia doręczenia decyzji. Złożenie odwołania bezpośrednio w sądzie może zostać przekazane według właściwości, ale bezpieczniej postępować zgodnie z pouczeniem i złożyć je za pośrednictwem KRUS.

Odwołanie powinno zawierać oznaczenie decyzji, zakres zaskarżenia, konkretne żądanie, zarzuty, uzasadnienie i podpis. Trzeba wskazać, czy zainteresowany domaga się zmiany decyzji, ustalenia podlegania ubezpieczeniu za określony okres, uchylenia obowiązku składkowego albo prawidłowego obliczenia należności. Do pisma należy dołączyć dowody, których KRUS nie uwzględnił.

KRUS może w ciągu 30 dni uwzględnić odwołanie w całości i zmienić albo uchylić decyzję. Jeżeli tego nie zrobi, przekazuje odwołanie wraz z aktami do sądu. Po upływie terminu odwoławczego sąd może odrzucić spóźnione pismo, chyba że opóźnienie nie jest nadmierne i nastąpiło z przyczyn niezależnych od odwołującego się. Nie warto więc czekać do ostatniego dnia.

FAQ

Czy członek rodziny rolnika jest ubezpieczony automatycznie?

Nie. Członek rodziny musi zostać zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego, co do zasady na formularzu KRUS UD-2Z. Prawo do świadczeń członka rodziny powstaje od dnia zgłoszenia.

Czy zgłoszenie członka rodziny zwiększa składkę zdrowotną rolnika?

Nie. Za członka rodziny zgłoszonego do ubezpieczenia zdrowotnego nie opłaca się odrębnej składki. Warunkiem jest jednak brak własnego obowiązkowego tytułu tej osoby.

Czy dorosłe dziecko może być ubezpieczone przez rodzica w KRUS?

Tak, jeżeli kontynuuje naukę i nie ukończyło 26 lat oraz nie ma własnego tytułu do ubezpieczenia. Przy znacznym stopniu niepełnosprawności lub orzeczeniu równoważnym ograniczenie wieku nie obowiązuje.

Czy rodzica rolnika można zgłosić do ubezpieczenia?

Tak, jeżeli jest wstępnym pozostającym z ubezpieczonym we wspólnym gospodarstwie domowym i nie ma własnego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego. Samo zameldowanie pod tym samym adresem może nie wystarczyć, jeżeli faktycznie gospodarstwa domowe są prowadzone oddzielnie.

Co zrobić, gdy eWUŚ pokazuje brak prawa do świadczeń?

Jeżeli dana osoba rzeczywiście jest ubezpieczona, może złożyć w placówce medycznej pisemne oświadczenie o prawie do świadczeń. Następnie trzeba sprawdzić zgłoszenie w KRUS, dane przekazane do NFZ oraz informacje widoczne na Internetowym Koncie Pacjenta.

Czy umowa zlecenia zawsze powoduje wyjście z KRUS?

Nie zawsze. Dalsze podleganie ubezpieczeniu społecznemu rolników zależy między innymi od rodzaju tytułu, wysokości miesięcznego przychodu i spełnienia ustawowych warunków. Niezależnie od tego zlecenie może powodować, że składka zdrowotna będzie rozliczana w ZUS.

Ile czasu jest na odwołanie od decyzji KRUS?

Zasadniczo miesiąc od dnia doręczenia decyzji. Odwołanie składa się za pośrednictwem jednostki KRUS, która wydała decyzję, do sądu ubezpieczeń społecznych wskazanego w pouczeniu.

Czy można naprawić brak zgłoszenia po leczeniu w NFZ?

W określonych przypadkach tak. Jeżeli osoba miała podstawę do zgłoszenia, obowiązek można dopełnić w ciągu 30 dni od udzielenia świadczenia albo od informacji NFZ o wszczęciu postępowania dotyczącego kosztów. Trzeba wykazać istnienie prawa w spornym okresie.

Podsumowanie

W sprawach zdrowotnych rolnika najpierw trzeba ustalić właściwy tytuł: rolnik, domownik, członek rodziny albo ubezpieczenie z ZUS. Następnie należy złożyć formularz UD-2Z, dołączyć dokumenty i pilnować terminów aktualizacji. Szczególnej uwagi wymagają zmiany pracy, zlecenia, działalności gospodarczej, nauki oraz składu gospodarstwa domowego.

Jeżeli KRUS odmawia zgłoszenia, nalicza zaległość albo przyjmuje inny okres ubezpieczenia niż ZUS lub NFZ, warto zażądać decyzji i oprzeć dalsze działania na konkretnych datach oraz dokumentach. Termin odwołania jest krótki, dlatego po doręczeniu decyzji trzeba od razu sprawdzić pouczenie i przygotować zarzuty.

Źródła

• ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w szczególności art. 5, art. 66–67 oraz przepisy o zgłoszeniu do ubezpieczenia;
• ustawa z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników, w szczególności art. 5b, art. 6 i art. 36;
• ustawa z dnia 17 listopada 1964 r. – Kodeks postępowania cywilnego, w szczególności art. 477⁹;
• oficjalne informacje Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego dotyczące ubezpieczenia zdrowotnego rolników, domowników i członków rodzin;
• oficjalne informacje Narodowego Funduszu Zdrowia dotyczące zgłaszania członków rodziny i potwierdzania prawa do świadczeń.

Nie znalazłeś odpowiedzi na swoje pytania? Opisz nam swoją sprawę wypełniając formularz poniżej  ▼▼▼ Zadanie pytania do niczego nie zobowiązuje.